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¿Son necesarias las medidas profilácticas para la osteopenia secundaria a medicamentos? Dras Stephanie Viroga, Valentina Cattenaccio, Noelia Speranza.
La patogenia de la osteopenia
inducida por glucocorticoides es multifactorial. Éstos fármacos
disminuyen la absorción intestinal de calcio y aumentan su excreción renal.
Esto determina la activación de la parathormona con la consiguiente activación
de los osteoclastos. Además inhiben la activación y proliferación de los
osteoblastos y favorecen el proceso de apoptosis tanto de osteoblastos como de
osteocitos. Entre 50 y 80% de los
pacientes tratados con glucocorticoides va a presentar osteoporosis y entre 30
y 50% va a desarrollar fracturas. La intensidad de la pérdida de la densidad mineral ósea depende tanto de la
dosis diaria como del tiempo de administración. La desmineralización ósea es
más rápida en las etapas iniciales del tratamiento crónico. Los huesos que se
afectan con mayor frecuencia son aquellos que poseen elevado porcentaje de
hueso trabecular como columna vertebral, cadera, costillas y radio distal. En
adultos aumenta su incidencia cuando se utilizan dosis mayores a 7.5 mg/día de
prednisona (o dosis equivalente). Se han identificado factores de riesgo para
el desarrollo de osteoporosis por glucocorticoides como los ya mencionados
(dosis elevadas y/o duración prolongada del tratamiento) y susceptibilidad genética por la presencia de polimorfismos
del receptor corticoideo, enfermedades de base como artritis reumatoidea, enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedad pulmonar crónica e índice de masa corporal
menor a 24. En el caso de la osteopenia por antiepilépticos se debe a una deficiencia de vitamina D. Esta hipovitaminosis se describe en aquellos antiepilépticos inductores enzimáticos que activan el citocromo p-450 del hígado, aumentando el metabolismo de la vitamina D y causando la deficiencia. Sin embargo también se describe osteopenia con aquellos antiepilépticos no inductores enzimáticos. Por ejemplo, pacientes tratados con valproato, antiepiléptico no inductor de enzimas, aunque no determina deficiencia de vitamina D, muestran cambios en el metabolismo del calcio y una reducción en la densidad mineral ósea. La patogénesis en la reducción de la densidad mineral ósea asociada al valproato aún no se conoce. Otros mecanismos descritos en la producción de cambios en la composición ósea por antiepilépticos son: efectos en la absorción intestinal de calcio, inhibición en la respuesta celular a la parathormona, el hiperparatiroidismo y la deficiencia de calcio. En esta población se ha encontrado además que la epilepsia tanto sintomática como idiopática se asocia con una baja densidad mineral ósea, lo que dificulta el estudio de la relación causal de este evento con este grupo de medicamentos. Los pacientes con epilepsia tienen factores de tipo físico y ambiental que los predispone a tener enfermedad ósea como son: escasa actividad física, pobre ingesta de calcio en la dieta y exposición ocasional a la luz solar. Por otro lado, las caídas frecuentes por crisis, también los predisponen a un mayor riesgo de fracturas. La necesidad de profilaxis ante el riesgo de osteopenia secundaria a fármacos continua siendo controversial en algunos aspectos. En el caso de la osteopenia inducida por glucocorticoides, dado su gran incidencia, existe mayor evidencia a favor de la necesidad de instaurar medidas profilácticas. Se plantean para este grupo terapéutico, diferentes medidas. Una de ellas es el cambio en los estilos de vida: realizar ejercicio físico de forma regular ha demostrado en ensayos clínicos tanto en adultos como en niños que es un factor protector de la osteoporosis, incluyendo aquellos que fortalecen la masa muscular; y la eliminación de hábitos tóxicos, como el tabaquismo y el alcoholismo. En las guías internacionales de sociedades científicas de reumatología se recomienda tanto para adultos como niños, asegurar una ingesta de 1.500 mg de calcio al día y aportar derivados de la vitamina D (800 U/día), ya sea mediante la dieta o con suplementos, incluso la asociación de calcio con vitamina D se ha demostrado más eficaz en la prevención de la pérdida de la masa ósea que el uso de calcio en monoterapia. En algunos casos puede ser necesario como medida profiláctica el uso de fármacos que inhiban la resorción como los bifosfonatos. Si bien en la osteopenia por glucocorticoides la eficacia de los bifosfonatos es inferior que en otras causas de esta patología, debido en parte a que los glucocorticoides evitan la inducción de la apoptosis de los osteoclastos por parte de los bifosfonatos. En adultos tratados con glucocorticoides en forma crónica (>7,5 mg/día de prednisona por 3 meses) y con un score en la densitometría de 1,5 o menor, se recomienda el uso de estos fármacos. En la población pediátrica, aun en niños tratados en forma crónica con glucocorticoides no se cuentan con evidencia que avale el uso sistemático de bifosfonatos. El uso de corticoterapia en días alternos no ha demostrado ser una medida eficaz para la prevención de la aparición de la osteoporosis inducida por glucocorticoides. En el caso de la osteopenia secundaria a antiepilépticos, no existen medidas profilácticas recomendadas en forma unificada. Sin embargo, diferentes publicaciones sugieren realizar dosificaciones de calcio, fósforo y vitamina D y una densitometría ósea en pacientes tratados con antiepilépticos durante más de 5 años. En relación con la suplementación con vitamina D, aunque en la fisiopatología no sólo se encuentra el déficit de vitamina D y la evidencia sea escasa con limitantes metodológicas sobre su eficacia (incluso resultados contradictorios), impresiona racional la suplementación diaria con vitamina D. Esto se basa en que los pacientes que toman antiepilépticos presentan un metabolismo acelerado de la vitamina D y disminución de su absorción. Tampoco existe consenso sobre cuál sería la dosis diaria óptima; dependería de la existencia y tipo de la osteopatía. Los pacientes que más se beneficiarían son aquellos con bajo nivel sérico de vitamina D y baja densidad mineral ósea. En nuestro país no contamos con datos sobre la prevalencia de este problema ni con protocolos para la prevención primaria. Dada la frecuencia de uso de estos dos grupos de medicamentos sería adecuado analizar, por un lado la importancia y caracterísitcas de este efecto adverso entre los pacientes que usan glucocorticoides y antiepilépticos (entre otros grupos terapéuticos) y por otro, la oportunidad de implementar recomendaciones de medidas profilácticas consensuadas. Las mismas deberían surgir del trabajo de un grupo interdiciplinario (integrado por neurólogos, reumatólogos, médicos internistas, pediatras, farmacólogos, etc), basarse en la mejor evidencia disponible y monitorizar el impacto alcanzado tras su implementación. En ediciones posteriores de este boletín, se analizara la osteopenia asociada a otros medicamentos.
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