¿Son necesarias las medidas profilácticas para la osteopenia secundaria a medicamentos?
Revisión de la indicación de profilaxis con el uso de glucocorticoides
y antiepilépticos.
Dras Stephanie Viroga, Valentina Cattenaccio,
Noelia Speranza.
La osteopenia es una patología multifactorial y dentro de los factores
exógenos para la misma se encuentra el uso de algunos fármacos. Esta reacción adversa es comúnmente
reconocida con algunos grupos farmacológicos como los glucocorticoides, primer
causa de osteopenia secundaria a medicamentos,
pero no tan asociada a otros como los antiepilépticos.
Tabla. Medicamentos asociados a osteopenia.
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Hormona
Tiroidea |
Heparina
|
Antiepilepticos
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Glucocorticoides
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Neurolèpticos
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Analogos
GnRH
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Inhibidores
de la Aromatasa
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Metrotexate
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Ciclosporina
A
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Vitamina
A
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Teofilina
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Inhibidores
de la Bomba de Protones
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Antidepresivos
|
Litio
|
Diureticos
de Asa
|
Tiazolidinadionas
|
La patogenia de la osteopenia
inducida por glucocorticoides es multifactorial. Éstos fármacos
disminuyen la absorción intestinal de calcio y aumentan su excreción renal.
Esto determina la activación de la parathormona con la consiguiente activación
de los osteoclastos. Además inhiben la activación y proliferación de los
osteoblastos y favorecen el proceso de apoptosis tanto de osteoblastos como de
osteocitos. Entre 50 y 80% de los
pacientes tratados con glucocorticoides va a presentar osteoporosis y entre 30
y 50% va a desarrollar fracturas. La intensidad de la pérdida de la densidad mineral ósea depende tanto de la
dosis diaria como del tiempo de administración. La desmineralización ósea es
más rápida en las etapas iniciales del tratamiento crónico. Los huesos que se
afectan con mayor frecuencia son aquellos que poseen elevado porcentaje de
hueso trabecular como columna vertebral, cadera, costillas y radio distal. En
adultos aumenta su incidencia cuando se utilizan dosis mayores a 7.5 mg/día de
prednisona (o dosis equivalente). Se han identificado factores de riesgo para
el desarrollo de osteoporosis por glucocorticoides como los ya mencionados
(dosis elevadas y/o duración prolongada del tratamiento) y susceptibilidad genética por la presencia de polimorfismos
del receptor corticoideo, enfermedades de base como artritis reumatoidea, enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedad pulmonar crónica e índice de masa corporal
menor a 24.
En el caso de la osteopenia por antiepilépticos se debe a una
deficiencia de vitamina
D. Esta hipovitaminosis se describe
en aquellos antiepilépticos inductores enzimáticos que activan el
citocromo p-450 del hígado, aumentando el metabolismo de la vitamina D y
causando la deficiencia. Sin embargo
también se describe osteopenia con aquellos
antiepilépticos no inductores
enzimáticos. Por ejemplo, pacientes
tratados con valproato, antiepiléptico no inductor de enzimas, aunque no determina
deficiencia de vitamina D, muestran cambios en el metabolismo del calcio
y una reducción en la densidad mineral ósea. La patogénesis en
la reducción de la densidad mineral ósea
asociada al valproato aún no se conoce. Otros
mecanismos descritos en la
producción de cambios en la composición ósea por antiepilépticos son:
efectos en la absorción
intestinal de calcio,
inhibición en la respuesta
celular a la parathormona,
el hiperparatiroidismo y la
deficiencia de calcio. En
esta población se ha encontrado
además que la
epilepsia tanto sintomática como
idiopática se asocia con
una baja densidad mineral ósea, lo que dificulta el estudio de la
relación causal de este evento con este grupo de medicamentos. Los pacientes
con epilepsia tienen factores de tipo físico y ambiental que los predispone a
tener enfermedad ósea como son: escasa actividad física, pobre ingesta de
calcio en la
dieta y exposición
ocasional a la luz
solar. Por otro lado, las
caídas frecuentes por crisis,
también los predisponen
a un mayor riesgo de fracturas.
La necesidad de profilaxis ante el riesgo de osteopenia secundaria a
fármacos continua siendo controversial en algunos aspectos.
En el caso de la osteopenia inducida por glucocorticoides, dado su gran incidencia,
existe mayor evidencia a favor de la necesidad de instaurar medidas
profilácticas. Se plantean para este grupo terapéutico, diferentes medidas.
Una de ellas es el cambio en los
estilos de vida: realizar ejercicio físico de forma regular ha demostrado en
ensayos clínicos tanto en adultos como en niños que es un factor protector de
la osteoporosis, incluyendo aquellos que fortalecen la masa muscular; y la
eliminación de hábitos tóxicos, como el tabaquismo y el alcoholismo.
En las guías internacionales de sociedades científicas de reumatología
se recomienda tanto para adultos como niños,
asegurar una ingesta de 1.500 mg de calcio al día y aportar derivados de la vitamina D (800
U/día), ya sea mediante la dieta o con suplementos, incluso la asociación de
calcio con vitamina D se ha demostrado más eficaz en la prevención de la
pérdida de la masa ósea que el uso de calcio en monoterapia. En algunos
casos puede ser necesario como medida
profiláctica el uso de fármacos que
inhiban la resorción como los bifosfonatos. Si bien en la osteopenia por
glucocorticoides la eficacia de los bifosfonatos es inferior que en otras causas de esta patología, debido en
parte a que los glucocorticoides evitan la inducción de la apoptosis de los
osteoclastos por parte de los bifosfonatos. En adultos tratados con
glucocorticoides en forma crónica (>7,5 mg/día de prednisona por 3 meses) y
con un score en la densitometría de 1,5 o menor, se recomienda el uso de estos
fármacos. En la población pediátrica, aun en niños tratados en forma crónica
con glucocorticoides no se cuentan con evidencia que avale el uso sistemático
de bifosfonatos.
El uso de corticoterapia en días alternos no ha demostrado ser una
medida eficaz para la prevención de la aparición de la osteoporosis inducida
por glucocorticoides.
En el caso de la osteopenia secundaria a antiepilépticos, no existen
medidas profilácticas recomendadas en forma unificada. Sin embargo, diferentes
publicaciones sugieren realizar
dosificaciones de calcio, fósforo y vitamina D y una densitometría ósea en pacientes
tratados con antiepilépticos durante más de 5 años.
En relación con la suplementación con vitamina D, aunque en la
fisiopatología no sólo se encuentra
el déficit de vitamina D y la evidencia sea escasa con limitantes
metodológicas sobre su eficacia (incluso resultados contradictorios),
impresiona racional la suplementación diaria con vitamina D. Esto se basa en
que los pacientes que toman antiepilépticos presentan un metabolismo acelerado
de la vitamina D y disminución de su absorción. Tampoco existe consenso sobre
cuál sería la dosis diaria óptima; dependería de la existencia y tipo de la
osteopatía. Los pacientes que más se beneficiarían son aquellos con bajo nivel sérico de
vitamina D y baja densidad mineral ósea.
En nuestro país no contamos con datos sobre la prevalencia de este
problema ni con protocolos para la prevención primaria. Dada la frecuencia de
uso de estos dos grupos de medicamentos
sería adecuado analizar, por un lado la importancia y caracterísitcas de
este efecto adverso entre los pacientes
que usan glucocorticoides y antiepilépticos (entre otros grupos terapéuticos) y
por otro, la oportunidad de implementar recomendaciones de medidas
profilácticas consensuadas. Las mismas deberían surgir del trabajo de un grupo
interdiciplinario (integrado por neurólogos, reumatólogos, médicos internistas,
pediatras, farmacólogos, etc), basarse en la mejor evidencia disponible y
monitorizar el impacto alcanzado tras su implementación.
En ediciones posteriores de este boletín, se analizara la osteopenia
asociada a otros medicamentos.
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