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Inicio arrow Mayo 2012 arrow Los atributos de los medicamentos en la prescripción: Efectividad o eficacia?
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Los atributos de los medicamentos en la prescripción: Efectividad o eficacia? un desafío impostergable.

Prof. Dr. Gustavo Tamosiunas

 

Cuando hablamos de los atributos,  en términos generales, nos referimos a aquellas propiedades o cualidades, propias del objeto. En relación a los medicamentos es clásico oír que los principales  atributos son la eficacia la seguridad y la calidad de un medicamento. Esto es habitualmente considerado  importante para que  los estados puedan diseñar  sus políticas generales de medicamentos. Sin embargo en el escenario clínico, estos atributos no alcanzan por lo que debemos considerar otros, también importantes a los que  nos referiremos brevemente. Nos interesa reflexionar sobre estos otros atributos, que deberíamos exigir a la hora de seleccionar o prescribir un medicamento, para su  mejor aprovechamiento como herramienta terapéutica.
Los atributos de eficacia, seguridad y calidad nos permiten conocer cuáles son los mejores resultados esperados de un medicamento, el posible  riesgo que implica su uso, y si presenta un nivel de calidad adecuado (buenas prácticas de manufactura y dispensación entre otros), para su uso en la clínica. Habitualmente no reparamos en estos tres atributos primarios de los medicamentos, y cuando lo hacemos,  “inspirados” (¿?) en la medicina basada en la evidencia, le damos más valor a la eficacia que a los otros dos atributos (ejemplo de esto son el difícil camino de la farmacovigilancia, los canales de distribución no éticos o fuera del marco legal vigente de los medicamentos entre otras cosas). Como ya hemos señalado el atributo eficacia se aproxima más a una utopía que a una realidad, pero el desarrollo de este concepto escapa al presente artículo.
Nos referiremos ahora a otros atributos importantes hacia la selección y prescripción. Es decir, otras propiedades o cualidades, de índole práctico no utópico,  que me permiten ubicar  dicho medicamento en la terapéutica.
Si el o los atributo/s pueden definir el medicamento en la terapéutica, es decir como lo posiciono en mí accionar, debería reflexionar sobre qué atributos le pido a un medicamento a la hora de prescribir. Debido al enorme número de medicamentos a disposición en el mercado conviene pues cada vez más frecuentemente  realizar estas reflexiones, aunque nos parezcan  fuera del ámbito de nuestra práctica clínica.
Para ello, primero debemos saber lo que necesitamos para poder llevar adelante los objetivos propuestos, para luego exigirle a dicho producto aquellos atributos. Entre estos  atributos de selección entonces, se encuentra el valor terapéutico. Este concepto nos ayuda (dispositivo protección) a introducirnos en el uso adecuado del medicamento.
Existen diferentes niveles de complejidad en relación al concepto de valor terapéutico. En primer lugar, y siguiendo a JR Laporte  los medicamentos pueden dividirse en cuatro categorías según su valor terapéutico intrínseco: aquellos con valor demostrado, dudoso, incierto o nulo, según la evidencia disponible. La importancia de este primer nivel es que nos permite separar inicialmente el lugar aunque sea en forma preliminar, de un medicamento. Cuando nos referimos a estas categorías, debemos tener en cuenta que ellas se relacionan con un  valor demostrado.  En este sentido, cuando se habla de valor nulo, dudoso o incierto se hace referencia a que o bien no hay estudios que sustenten dicho uso o los que hay tienen debilidades metodológicas o no han demostrado superioridad frente al placebo. En relación al placebo, le dedicaremos otro editorial por lo que no nos dedicaremos a este aspecto de los estudios aunque nos adelantamos a decir que placebo no significa falta de efecto. En cuanto a los otros aspectos que integran estas categorías simplemente el uso de estos medicamentos tiene poca justificación. Lamentablemente es enorme el número de medicamentos con valor terapéutico dudoso, incierto o nulo y genera una gran confusión en la terapéutica.  A modo de ejemplo no es lo mismo el VTI de un beta bloqueante o IECA en el tratamiento de la cardiopatía isquémica o hipertensión arterial, al de un complejo vitamínico para cualquier tipo de fatiga, o al de los vasodilatadores cerebrales para mejorar procesos cognitivos superiores.
Ahora bien, más allá de los aspectos referidos a si un medicamento se encuentra entre los de alta o baja utilidad terapéutica,  debemos considerar otro aspecto menos evidente, pero de gran importancia en la prescripción. Dentro del grupo de los medicamentos de valor terapéutico intrínseco demostrado, debemos considerar también el valor agregado y el valor diferencial de los medicamentos de valor demostrado. De esta manera no deberíamos aceptar un medicamento de valor demostrado, solo  porque es de última generación, o tiene un mecanismo novedoso, y aunque haya demostrado eficacia la deberíamos confrontar con sus pares para tomar posición sobre su posible lugar en la terapéutica. Frente a la pregunta de cuál es el valor agregado nos referimos a cual es el plus (si lo tiene),es decir ,  se trata de una medicación destinada a una población de riesgo, de protección frente a lesión de órgano blanco, mejora la calidad de vida ó la sobrevida. Aquí vuelven a cobrar valor otros parámetros como  los niveles de significancia biológica, la homogeneidad de respuesta, el número necesario para tratar o el número necesario para dañar, el riesgo absoluto y relativo en que reduce un evento etc..
Por tanto cuando hablamos de valor terapéutico nos referimos al lugar en que lo posicionamos, es un concepto compuesto, de síntesis, que se construye al ir uniendo diferentes aspectos, y a medida que es empleado en las condiciones habituales de uso. Ejemplos de medicamentos con valor terapéutico demostrado se encuentran en este boletín y anteriores, y hemos intentado reflexionar sobre ellos a fin de ayudar a posicionarlos en nuestro “vademecum” personal. El aliskiren es un medicamento de reciente introducción, que se encuentra en la categoría de los de valor intrínseco demostrado pero que ha mostrado ya a poco de “nacer” algunas características que nos hacen dudar de cuál es su lugar en la terapéutica de la hipertensión arterial. Por otra parte los antigripales con agregado de efedrina o seudoefedrina, también discutidos en el presente boletín, figurarían dentro de otra categoría de medicamento con valor intrínseco discutible o dudoso pero que se encuentran dentro de medicamentos de uso extendido en la población y que han sido una de las razones de su nueva reglamentación de uso. Sería bueno el ejercicio de reflexión frente a nuevos medicamentos del valor terapéutico agregado, percibido, atribuído y/o sustentable. De esta menara los atributos de prescripción nos ayudan en el complejo camino desde la grandeza del Olimpo a la simplicidad de la vida cotidiana, que por otra parte es por donde deberíamos transitar nosotros los humanos. 


 
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