COMENTARIO DE ARTICULO ORIGINAL:
“ Vancomycin pharmacokinetic–pharmacodynamic
parameters to optimize dosage administration in critically ill children”
Dres. Fiorella Tomas, Héctor Telechea.
Se
analizará el artículo original “Vancomycin pharmacokinetic–pharmacodynamic
parameters to optimize dosage administration in critically ill children” publicado
en Pediatric Crital Care Medicine en 2011.
Vancomicina es un antibiótico glucopéptido de
amplio uso en la práctica clínica. El consumo de este antibiótico ha aumentado
en los últimos años en nuestro medio, en especial desde la aparición de Staphylococcus
aureus meticilino resistente a nivel comunitario.
La misma presenta propiedades farmacocinéticas
complejas. La dosis habitual es 1g por
vía intravenosa cada 12 horas, presenta una vida media de eliminación de 4 a 8 horas en pacientes con función renal
normal y aumenta en insuficiencia renal. Su volúmen de distribución es 0.39 a
0.92l/k. Las concentraciones plasmáticas consideradas terapéuticas son 25-40 mg/l para la
concentración máxima y 5-12 mg/l para la
concentración mínima.
En los últimos años se ha comenzado a prestar
atención al parámetro farmacocinético y farmacodinámico que mejor describe la
erradicación microbiológica producida por vancomicina sobre Staphylococcus.
Este parámetro es el área debajo de la curva en 24 horas (ABC24 ) en
relación a la Concentración inhibitoria mínima (CIM) de Staphylococcus.
Se ha establecido principalmente en pacientes adultos, que alcanzar valores de ABC24 /CIM
> 400, se asociaría a mejor pronóstico de las infecciones
estafilococcicas, especialmente si estos
valores fueron obtenidos durante el primer día del tratamiento. . No se ha
establecido si el régimen de dosificación habitualmente recomendado de
vancomicina en niños criticamente enfermos es adecuado para alcanzar dicho
valor.
Para determinar si estos regimenes posológicos son adecuados se realizó
un estudio de farmacocinética clínica en la Unidad de Cuidados Intensivos de
Niños (UCIN) del Centro Hospitalario
Pereira Rossell. El objetivo del mismo fue calcular los parámetros
farmacocinéticos de vancomicina en niños criticamente enfermos y estimar el
valor del ABC24/CIM par S. aureus alcanzado con la dosis actual recomendada
de vancomicina.
Se incluyeron en el estudio aquellos niños
hospitalizados en UCIN y que recibían tratamiento antibiótico con vancomicina,
independientemente de la indicación de la misma. Los pacientes con alteración
de la función renal fueron excluidos.
Vancomicina fue administrada por vía
intravenosa durante 1 hora cuatro veces día. La dosis fue 40mg/kg/día para el
tratamiento de infecciones extrameningeas y 60mg/Kg/día para infecciones del
SNC. Las muestras para la dosificación plasmática fueron obtenidas el primer
día de tratamiento. Para la determinación de la concentración máxima (Cmax) se
obtuvo muestra de sangre 1 hora después de la tercera dosis administrada, y
para obtener la concentración mínima (Cmin) se tomó una muestra plasmática 15
minutos previo a la siguiente dosis. Valores de Cmax de 20-40 μg/ml y 5-0μg/ml de Cmin fueron
considerados como valores terapéuticos. Se calculó el volúmen de distribución
(Vd)y vida media de eliminación (t1/2) mediante la aplicación de un software de
farmacocinéticas clínica, asumiendo un modelo monocompartimental. El clearence
fue calculado según la fórmula Cl= ln2 x VD / t ½. El ABC24 se calculó mediante la
fórmula Dosis diaria /Cl.
Participaron del estudio 22 niños, 12 de sexo
masculino, con una media de edad de 38 meses. En el primer día de tratamiento
7/18 niños alcanzaron un valor de Cmax dentro del rango terapeútico, y 16/22
para Cmin. Considerando valores de CIM
de 1μg/ml, 9/18 niños alcanzaron un valor de
ABC24/CIM >400; si la CIM es de 2μg/ml 1 solo paciente alcanzó el valor objetivo de ABC24/CIM
>400.
En el tercer día de tratamioento 7/15 niños
alcanzaron un valor de Cmax dentro del rango terapeútico y 11/15 para Cmin.
Considerando valores de CIM de 1μg/ml, 7/15 niños alcanzaron un valor de AC24/CIM >400; si el valor de
CIM considerado es de 2μg/kg solo un paciente alcanzó el valor.
El valor promedio del Vd fue 0,5 lt/kg, t1/2
3,1 hs, y clearence 1,95 ml/kg/min en el primer día. En el tercer día 0,86 lt/kg, 4,5 hs y 2,47
ml/kg/min respectivamente.
En los niños que presenatron balance hídrico
(BH)negativo, el valor de Cmax y Cmin fue significativamente mas alto que en
aquellos con BH positivo. El valor del Vd fue más elevado en aquellos pacientes
que se presentaron con BH positivo
0.6l/kg vs 0.3l/kg en aquellos con BH negativo. A su vez se determinó la
presencia de correlación lineal negativa entre Vd y ABC24/CIM, en el
primer día de tratamiento. Y en el tercer día,
se encontró correlación lineal negativa entre el clearance y ABC24/CIM.
Estos resultados muestran la importancia de tomar en cuenta al BH como un
indicador clínico útil que permite estimar el Vd.
Este comportamiento farmacocinético sugiere la
utilidad de una dosis carga al inicio del tratamiento como una estrategia
terapéutica para alcanzar valores de ABC24/CIM > 400 en las
etapas iniciales del tratamiento.En los pacientes con BH
positivo se recomienda comenzar el tratamiento con vancomicina
con una dosis de carga de 18 a 24mg/kg.
La principal conclusión del presente estudio
es haber demostrado que con las dosis actualmente recomendadas de vancomicina
menos del 50% de los niños llegaron a AUC24/CIM>400 (CIM=1μg/ml)
en el primer día de tratamiento. Se ha plantado el uso de vancomicina en
infusión continua con el objetivo de optimizar la terapéutica, pero esta
estrategia no ha demostreado beneficio sobre la evolución de las infecciones
estafilococcicas.
Como mencionamos anteriormente, valores de AUC24/CIM >400 en
las etapas iniciales de tratamiento se asocia con mejores resultados clínicos.
Este dato proviene de estudios retrospectivos observacionales y no han sido
corroborados en ensayos clínicos controlados y probablemente no lo serán. Sin
embargo en función de la información disponible en la actualidad, es
recomendable utilizar dosis más elevadas de vancomicina en niños criticamente
enfermos con el objetivo de obtener valores de AUC24/CIM > 400.
Se destaca además que los hallazgos del
presente estudio reflejan una realidad de los niños criticamente enfermos, que
es la variabilidad de los parametros farmacocinéticos. Esto se objetiva
principalmente en el valor de la t1/2, que fue menor a la informada en los
textos clásicos. Esto refleja una alteración características de los pacientes
críricos, que son capaces de excretar en forma más rápida ciertos fármacos,
mientras que no exista compromiso de la función renal. Es necesario considerar
que los regimenes posológicos no suelen ser determinados en pacientes
criticamente enfermos y la variabilidad de los principales determinantes de la
farmacocinética (metabolismo hepático, excreción renal, volúmen) influye sobre
los niveles plasmáticos alcanzados. Además se observó un aumento en los tres
parámetros faramcocinéticos claculados entre el día 1 y el día 3. Esto también
evidencia otra de las características de los niños criticamente enfermos, la
variabilidad de los procesos farnacicinéticos en el curso de la misma
enfermedad.
Bibliografia:
1. Giachetto G, Telechea H, Speranza N, Oyarzum M, Nanni
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dosage administration in critically ill children.Pediatr Crit Care Med. 2011 ;12(6):250-4.
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