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Osteonecrosis
del maxilar asociada al uso de bifosfonatos
Br. Emiliano Pagano
En el año 2003 de 6 millones de
consultas terapéuticas por osteoporosis que se hicieron en los Estados Unidos,
73 % fueron tratados con bifosfonatos. (1)
Este grupo de medicamentos debe su utilidad clínica a la
capacidad que tiene de inhibir la resorción ósea. Son fármacos análogos del
pirofosfato con gran afinidad por los huesos, que se acumulan especialmente
en zonas de resorción ósea e inhiben los osteoclastos mediante diferentes mecanismos según el tipo de
bisfofonato; destacándose: la promoción de la apopotosis de los osteoclastos (bifosfonatos de primera
generación) y la inhibición de la vía que va desde el mevalonato al colesterol
y diferentes lipídos necesarios para distintas funciones de los osteoclastos .2 Además de ser utilizados para el tratamiento
y la prevención de la osteoporosis (post menopáusica o inducida por
corticoides), los bifosfonatos se
utilizan en el tratamiento de la enfermedad de Paget, metástasis óseas e hipercalcemia en pacientes con
cáncer.
Dentro
de los efectos adversos más característicos se describen: esofagitis, úlcera y
erosiones de esófago, y con menor
frecuencia tras su administración
intravenosa, fiebre y malestar general e incluso hipercalcemia si se administran rápidamente.(2)
En el
año 2003 se asoció el riesgo de osteonecrosis del maxilar (ONM) al uso de bifosfonatos (3);
desde entonces la seguridad de estos fármacos ha sido cuestionada por esta
grave reacción adversa. La incidencia en pacientes oncológicos de ONM
asociada a bifosfonatos por vía intravenosa sería de 0,8-12% según estudios de
caso control y de cohorte7.En el caso de los bifosfonatos en el
tratamiento de la osteoporosis es mucho mas difícil estimar la incidencia pero
en una población de Australia de pacientes con osteoporosis, el alendronato provocó ONM con una frecuencia de 0.01% a 0.04% y si se llevaban a
cavo extracciones dentales podía subir a 0.09% a 0.34%. (4)
Se
define como ONM asociada al uso de
bifosfonatos a la presencia de una zona) de hueso expuesto o necrótico en la
región maxilo facial que ha persistido
durante más de ocho semanas en pacientes que reciben bifosfonatos y no han
sido irradiados en la región maxilar7
La ONM puede
provocar alteración de la sensibilidad local, dolor maxilofacial,
infección recurrente o persistente de los tejidos blandos de la cavidad
oral, odontalgia, perdida de piezas
dentarias8. No existe un
tratamiento eficaz para la ONM. Los
principales objetivos terapéuticos son erradicar la infección, tratar el dolor
y evitar la progresión de la necrosis.
El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellas lesiones avanzadas. Cabe
destacar que estos pacientes responden en menor medida a las pautas quirúrgicas
establecidas para el tratamiento de la osteomielitis u osteonecrosis.7
La AEMPS (Agencia Española de Medicamentos)
emitió una nota informativa en setiembre
de 2009 informando que la ONM es una reacción adversa
grave asociada al uso de bifosfonatos y que disminuye la calidad de vida de los
pacientes. Para la
Asociación Americana de Cirugía maxilo facial (AAOMS) con el
nivel de evidencia existente no se puede afirmar que existe una relación de
causa efecto entre la ONM
y el uso de bifosfonatos utilizados por vía intravenosa con indicación
oncológica. De todas formas, según la
AAOMS con la evidencia
que existe si se puede establecer una fuerte asociación entre la ONM y el uso de bifosfonatos
por vía intravenosa con indicaciones oncológicas. La relación causal entre la ONM y los bifosfonatos por vía
oral es más difícil de establecer7.
El mecanismo de acción por el cual se
produce la ONM
con el uso de bifosfonatos todavía es desconocido pero se han planteado
reducción del recambio óseo e inmuno modulación8.
La
Agencia Europea
de Medicamentos (EMA) establece
como factores de riesgo para la ONM asociada al uso de
bifosfonatos la dosis acumulada, la administración intravenosa en usos oncológicos y la potencia
del bifosfonato. Se desconoce el riesgo de la administración intravenosa de los
bifosfonatos para usos no oncológicos pero parece ser menor que para la
administración intravenosa para usos oncológicos. Según la EMA el riesgo asociado al uso
de los bifosfonatos por vía oral sería muy bajo. Otros factores de riesgo propuestos han sido duración del tratamiento, el tipo de enfermedad maligna y otras
enfermedades asociadas como obesidad, diabetes, hipocalcemia, diálisis, hiperparatiroidismo secundario. Enfermedades y
procedimientos invasivos odontológicos también
parecen ser factores de riesgo importantes para la ONM asociada al uso de
bifosfonatos. Con respecto a otros factores como la edad, tabaquismo o el sexo del paciente no existen
datos concluyentes9.
En orden
de prevenir la ONM
se propone una evaluación odontológica completa previo al inicio de
bifosfonatos por vía intravenosa9.
Aún son necesarios nuevos estudios para conocer
mejor los mecanismos fisiopatológicos de
la ONM asociada a
los bifosfonatos, sus factores de riesgo y encontrar la mejor forma de
minimizar este riesgo9.
Bibliografía:
1. Stafford
RS, Drieling RL, Hersh AL. National trends in osteoporosis visits and
osteoporosis treatment, 1988-2003.Arch
Intern Med. 2004;164:1525-1530.
2.
Florez Jesús, Farmacología del calcio y el fosfóro y
su regulación Farmacología humana. Farmacología Humana; 5ª edición 2008
Elsevier. España
3.
Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa)
induced avascular necrosis of the jaws: A growing epidemic. J Oral Maxillo~c Surg. 2003;61:1115-1117.
4. Mavrokokki
A, Cheng A, Stein B, Goss AN. The nature and frequency of
bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws in Australia. J Oral Maxillofac Surg.
2007;65:415-423.
5.
Michael Pazianas, MD; Paul Miller, MD; William A. Blumentals, PhD; Myriam Bernal, MD, MPH; and Prajesh Kothawala, MD,
MPH. A Review
of the Literature on Osteonecrosis of the
Jaw in Patients with Osteoporosis
Treated with Oral Bisphosphonates: Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics. Clinical Therapeutics/Volume 29,
Number 8, 2007
6.
Agencia española de
medicamentos. Nota informativa Recomendaciones para la prevención de la
osteonecrisis del maxilar asociada al tratamiento con bifosfonatos. Ref 2009/10
25 de setiembre de 2009.
7.
American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons (AAOMS). Position Paper on Bisphosphonate-Related
Osteonecrosis of the Jaw—2009 Update
8. Martindale. The Complete Drug Reference: Disponible
en formato web: http://www.thomsonhc.com . Fecha de acceso.21/03/2011.
9. EMEA.
CHMP Assessment report on bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw (issued 24th
September 2009).
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