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Ergotismo en pacientes tratados con
inhibidores de la proteasa.
Dra.
Maynés López
El
ergotismo, descrito en el siglo XVII hace referencia a cuadros clínicos, de
tipo isquémico que se producen debido a la acción vasoconstrictora de los
derivados de los alcaloides del cornezuelo de centeno. Se caracteriza por vasoconstricción
generalizada, con compromiso frecuente de miembros lo que determina dolor,
ausencia de pulso, palidez y frialdad, pudiendo llegar a la gangrena (1).
En la
actualidad ya no se observa la aparición
de ergotismo en relación a la ingesta de hongos de cereales, pero se han descrito casos de
ergotismo asociados al consumo prolongado de ergotamina.
La
ergotamina es un derivado semisintético del cornezuelo de centeno, utilizado
ampliamente en el tratamiento de la migraña por su capacidad vasoconstrictora
directa. Tiene actividad agonista
parcial sobre receptores α adrenérgicos y algunos subtipos de receptores de
serotonina (2). En nuestro país, la ergotamina
se encuentra disponible en combinaciones a dosis fijas asociada a
cafeína y antiinflamatorios no esteroideos y se dispensa bajo control médico
recomendado.
Debido a
su metabolismo hepático mediante la isoenzima CYP 3A4 del citocromo P450, el
uso concomitante con inhibidores del CYP 3A4 aumentan las concentraciones
plasmáticas de ergotamina, incrementando el riesgo de vasoespasmo.
En los
últimos años se han reportado algunos casos de ergotismo en relación a la
interacción de ergotamina con ritonavir,
inhibidor de la proteasa viral indicado para el tratamiento de la infección por
VIH (3) (4). Los casos reportados correspondieron a pacientes jóvenes, VIH
positivos en tratamiento antirretroviral que incluía ritonavir, donde se
destacaba el consumo de ergotamina y que consultaron por dolor, palidez,
ausencia de pulsos distales en miembros superiores o inferiores. La oclusión
arterial en ausencia de ateromatosis fue confirmada por ecografía doppler (5).
El
ritonavir es uno de los inhibidores más
potentes de la isoforma 3A4 del citocromo P450, lo que permite su uso en
dosis bajas, sin eficacia antirretroviral, con el objetivo de aumentar las
concentraciones plasmáticas de otros inhibidores de la proteasa (lopinavir,
saquinavir) y facilitar la posología de éstos.
Recientemente,
en abril de 2011, en Argentina, la Administración Nacional de Medicamentos,
Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), que es la agencia reguladora de
medicamentos de aquel país, emitió un
alerta recordando que los medicamentos que contienen ergotamina se encuentran
autorizados para su venta bajo prescripción médica(6).
En este
contexto regional, desde el Departamento de Farmacología y Terapéutica, se
destaca la importancia de promover el uso racional de la ergotamina, evitando
la automedicación, recordando que constituye un fármaco de segunda línea en el
tratamiento sintomático de la migraña. Su uso estaría limitado a aquellos
pacientes con crisis infrecuentes, prolongadas y que no presenten
contraindicaciones para su uso (7). Se
dispone de fármacos más eficaces y seguros como los triptanos para el alivio
sintomático y fármacos aprobados para la profilaxis como propanolol y
topiramato.
Por otro
lado, si bien el tratamiento antirretroviral generalmente es manejado por
especialistas debido a su complejidad creciente, es responsabilidad de todos
los médicos el reconocimiento de reacciones adversas e interacciones
farmacológicas, considerando que en nuestro país hay más de 10.000 personas que
viven con VIH- SIDA y que la terapia
antirretroviral de alta eficacia
determina un importante descenso de la morbimortalidad.
- Seok-Young
Jeong et al. Ergotism With Ischemia In All Four Extremities: A
Case Report. J Clin Neurol 2(4): 279-82.2006
- Pazos A. Mediadores celulares, inflamación e inmunidad.
En Florez J Farmacología Humana . 5ª edición. Elsevier España,
2008;388-89.
- Liaudet L, Buclin T, Jaccard C,
Eckert P. Drug points:severe ergotism associated with interaction between
ritonavir and ergotamine. Br Med J 1999;318:771.
- Baldwin ZK, Ceraldi CC. Ergotism
associated with HIV antiviral protease inhibitor therapy. J Vasc Surg 2003 Mar;37(3):676-8.
- Villa A et al. Clinical ergotism induced by ritonavir. Scand J
Infect Dis 2001;33(10):788-9.
- Comunicados ANMAT disponible en: www.anmat.gov.ar/comunicados/Ergotamina.pdf
- Tfelt-Hansen et
al. Ergotamine in the acute treatment of
migraine. A review and European consensus. Brain 2000.123:9-18.
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