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EDITORIAL
Farmacología clínica en tiempos de Covid19: entre la insoportable levedad de la evidencia y el peso del elefante.
Prof. Dr. Gustavo Tamosiunas.
La reflexión que les proponemos, pretende dar contexto al presente boletín, el cual está dedicado a una actualización del estado del arte, en relación a la terapéutica frente a la presente pandemia de Covid 19, a poco más de un año de su declaración. Actualizamos los diferentes aportes científicos de la farmacología clínica de los medicamentos, utilizados incluyendo las vacunas (aunque muchos no lo sepan o lo ignoren, son medicamentos).
El título hace referencia a algunos aspectos del ensayo de Kundera, el eterno retorno, lo sutil y liviano, en este caso de la evidencia científica. En este año la aparición de “evidencias” sobre la Covid 19 fue un eterno espiral y en cada vuelta lográbamos una sutil, una leve respuesta para afrontar con éxito esta “nueva” enfermedad (nueva?). Pero en realidad, la evidencia cuando aparece, siempre es fugaz, ya que pronto muda hacia otra verdad, ojalá más robusta (aunque lamentablemente no siempre lo es), y esta levedad se repite en otra vuelta de espiral, como aquella noria de Machado, casi interminable. Siempre ha sido así, de a pasitos para hacerse ver o aparecer, desprenderse de la realidad y crear otra verdad que nos permita progresar para seguir construyendo conocimiento. Este sentido va un poco en contra de la velocidad de las noticias y los noticieros, las redes sociales y en contra del vértigo de nuestra sociedad tan líquida (cada vez más líquida diría). Estas sutilezas de las que estamos hablando determinan que debamos hacer un ejercicio de rumiación, de reflexión y de corroboración, frente a los nuevos acontecimientos y confrontarlos con la realidad cotidiana.
¿De qué evidencia hablan los medios de comunicación? Por momentos parece que vivimos un reality show, con periodistas, expertos, científicos y políticos. Presidentes nos hablan de ciencia y científicos de política; no está mal, pero hay que aprender a descifrar sus meta mensajes. Es que no estábamos habituados a formar parte de un Gran Hermano on line, durante el proceso de desarrollo de medicamentos y vacunas como está ocurriendo con esta pandemia. Creo no había ocurrido antes, y no está claro el impacto que está teniendo o tendrá, sobre nuestro comportamiento como sociedad. Apostamos a la alfabetización, a formar sociedades educadas. Pero esto no contribuye, peor aún, banaliza y como es sabido es un paso anterior a la naturalización.
Como es sabido también, el conocimiento es hipotético e inferencial, a partir de algunos hechos vamos construyendo realidades (formulando hipótesis que deberán ser contrastadas con la experimentación para luego ser o no corroboradas), que pretenden aproximarse a la Realidad, pero el camino es largo y tortuoso. No nos queda claro el sentido de que los gobernantes, políticos y periodistas hablen tan ligeramente sobre términos como eficacia, fase III, mutaciones del virus, proteína S, crecimiento logarítmico o que alcanzamos la meseta a partir de un dato extraído del último reporte, ó bien la sentencia tan solemne sobre la seguridad de las vacunas (a partir de escasa y confidencial evidencia), recomendaciones sobre usos off label, como si estuvieran respaldados por sólidas investigaciones. Creo firmemente que este es un tema que se soslaya con frecuencia y también genera un estado del arte muy particular. H. Arendt diría que hay una banalización de la evidencia. Por otro lado, a los sesgos con que habitualmente nos enfrentamos en la ciencia (que no son pocos), se le suman los que estamos comentando y están generando una red intersubjetiva que no podemos menospreciar.
Conviene reflexionar, decía, sobre estos puntos. La fase III de los ensayos clínicos controlados constituyen una gran herramienta para conocer la eficacia de una intervención en condiciones ideales, muchas veces lejanas al mundo real. Para conocer sobre qué ocurre en las situaciones reales deben realizarse estudios de efectividad y de seguimiento terapéutico muchas veces conocido como fase IV de fármacovigilancia, que es tan fundamental como olvidada, para un uso adecuado de medicamentos. No podemos hablar de que tal intervención es eficaz y segura porque terminó la fase III si no entendemos el significado o el contenido de esas palabras, es decir, qué hay detrás de estos conceptos (enseñemos la comprensión decía Morin).
A este tema nos referimos desde hace ya algunos años (sin ser escuchados aún), a la necesidad y pertinencia de la alfabetización sanitaria. Si se explicara con claridad (y a eso apelamos), la sociedad entendería los beneficios y riesgos por ejemplo de la vacunación contra el coronavirus y se rompería el hechizo, se disolverían en buena medida los movimientos conspiratorios y antivacunas. Recordemos que los medicamentos (llámese ibuprofeno, amoxicilina, diazepam, quetiapina, ivermectina, ó vacunas contra la Covid 19 - cualquiera de ellas-) por el solo hecho de que tienen efectos beneficiosos también presentarán efectos perjudiciales. La aspirina es un medicamento reconocido por sus beneficios pero ha producido muchas muertes y en un reciente estudio de Lancet se informa de al menos 3000 muertes en el Reino Unido por este medicamento anualmente. Tres mil muertes anuales solo en Reino Unido, un país de larga trayectoria en farmacovigilancia y cuna de la colaboración Cochrane.
Esto nos indica que debemos tener precauciones, es decir, empleando los medicamentos en forma racional responsable según balance riesgo costo beneficio, concepto éste tan antiguo como el agujero del mate. Por tanto en el tema de vacunas, por ejemplo, el balance es favorable hacia los beneficios y deberemos realizar adecuado valoración de sus riesgos y estimar poblaciones más vulnerables, comunicar adecuadamente y seguir vigilando, la actitud en farmacovigilancia es esencial necesaria y no es sinónimo de alarma pública o de traición a la Reina.
En cuanto a la eficacia, no existe como algo abstracto puro y universal; como construcción, depende de las condiciones del estudio, los objetivos planteados en fin de lo que conocemos como metodología científica. Interesa tanto la validez interna como la externa. No hay Una Eficacia, sino eficacias según las sutiles y livianas condiciones en que se muestran. Por tanto, ¿ cómo comparar entre vacunas o entre tratamientos realizados en condiciones, objetivos, metodología diferentes? Frente a ello no hay por qué apelar al complot internacional.
Dicho esto queremos ocuparnos ahora del elefante. Mientras existimos bajo la pandemia, allá arriba siguen pasando cosas. Cosas buenas y de las otras. El mundo sigue su camino con los mismos problemas pre Covid 19.
Citaremos uno de ellos en este editorial que nos preocupa especialmente. Nos referimos a la actual forma del sistema de ejercer el poder (yo preferiría decir detentar pero llevaría otro editorial al menos), el sistema de patentes. Durante este período han crecido las solicitudes de patentes a nivel mundial (y EEUU y China van a la cabeza) con todo lo que esto implica; no sé qué tanta innovación traerá, pero si sabemos de lejanías del acceso y la equidad a la salud de las sociedades. Ni siquiera en pandemias ha sido posible una verdadera colaboración pero lo que sí observamos es la desigualdad, cuando vemos el mapa “inmuno político”. Importa ir todos juntos y no quien llega primero, es un problema planetario no de ricos y pobres, todos nos necesitamos (aunque sea para comprender podríamos decir pandémicamente hablando), sin embargo actuamos como si viviéramos en compartimentos estancos (por eso esta no es una enfermedad nueva). Necesitamos comprender las razones del elefante y por qué no lo podemos ver si está entre nosotros, necesitamos entender la levedad de la evidencia, necesitamos comprender la necesidad de comprender y de actuar juntos. El tan ansiado “rebaño” se alcanzará cuando actuemos como rebaño humano, pero no en las actuales condiciones y significados. Casi sin darnos cuenta, hemos aplicado en esta humilde editorial los 7 Saberes de E. Morin, que hace 20 años nos invitaba a reconocer a enseñar y a aplicar en la educación, y de paso va nuestro agradecimiento a sus 100 años de vida.
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