Boletín Farmacológico

¿Algo más que hierro y ácido fólico como suplementación durante el embarazo?

Dras. Stephanie Viroga y Noelia Speranza

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Los mejores resultados neonatales se asocian con el buen estado nutricional preconcepcional de la mujer y durante el embarazo. (1) Este estado no está ligado al consumo de suplementos multivitamínicos sino a la correcta alimentación. Las medidas de suplementación nutricional que cuentan con mayor evidencia de su beneficio para el recién nacido son sin dudas el  uso de ácido fólico y  hierro.  Para muchos otros componentes de los preparados multivitamínicos utilizados en el embarazo, la evidencia es aún controvertida.

Tabla 1. Composición de multivitamínicos disponibles en nuestro país que contienen hierro y ácido fólico* 

*Según datos Farmanuario 2018.

Un estudio retrospectivo publicado en 2016  mediante análisis de una base de datos valoró el impacto del uso de micronutrientes en la edad gestacional de nacimiento y demostró que aquellas pacientes que recibían hierro y ácido fólico en combinación con multivitamínicos tenían el doble de riesgo de nacimiento más allá de las 41 semanas que quienes no lo recibían (OR 2.054, 95% CI 1.310-7.383, p=0.038). Además, aquellas que no recibieron suplementos tuvieron menor riesgo de necesidad de inducción  (OR 0.483, 95% CI 0.278-0.840, p=0.01).(2)

Una revisión Cochrane del año 2015, que incluyó 21 estudios y 22.000 pacientes aproximadamente,  sobre el uso de vitamina E en el embarazo, no evidenció beneficio en el riesgo de óbito (Riesgo Relativo (RR) 1.17, IC 95% 0.88-1.56 ), muerte neonatal (RR 0.81, CI95%  0.58 - 1.13), riesgo de preeclampsia (RR 0.91,IC 95% 0.79- 1.06) , pretérmino (RR 0.98, IC95%  0.88 - 1.09) o RCIU (RR 0.98, IC 95%  0.91 -1.06). En uno de los estudios incluidos asoció el uso con aumento de dolor abdominal (RR 1.66, IC 95%  1.16 -2.37) y en 2 estudios con rotura prematura de membranas (RPM) (RR 1.77, IC 95% 1.37- 2.28). Se concluyó que no hay evidencia suficiente que sustente el beneficio de su uso.(3)

Otra revisión Cochrane del 2015 sobre los beneficios de la suplementación de vitamina C,     que incluyó 29 estudios con  24.300 pacientes,   no demostró beneficio en reducción de óbitos (RR 1.15, IC 95% 0.89 a1.49), muerte neonatal (RR 0.79, IC 95% 0.58 a 1.08), peso al nacer  (Diferencia Media 26.88 g, IC95% -18.81 a 72.58), Retraso Crecimiento Intrauterino (RCIU) (RR 0.98, IC 95% 0.91 a 1.06), pretérmino  (RR promedio 0.99, IC 95% 0.90 a 1.10), RPM pretérmino  (RR promedio 0.98, IC 95% 0.70 a 1.36), y riesgo de preeclampsia (RR 0.92,  IC 95%  0.80 a 1.05), con mayor riesgo de dolor abdominal  (RR 1.66, IC 95% 1.16 a 2.37). (4)
Otra revisión Cochrane del año 2016  que analizó la suplementación con vitaminas para prevenir el aborto, e incluyó 40 estudios, con  276.820 mujeres and 278,413 embarazos,  no encontró diferencias en el riesgo de aborto con el uso de  vitaminas A, C y E. Sin embargo se evidenció diferencias en aquellas que recibían multivitamínicos con hierro y ácido fólico (RR 0.92, IC 95% 0.85 a 0.99, alto nivel de evidencia), pero la incidencia no fue distinta a cuando se comparó  con el uso de  hierro o ácido fólico solos (RR 0.96, IC 95% 0.93 a 1.00, alto nivel de evidencia) (5)
Otras líneas de investigación han evaluado el uso de multivitamínicos durante el embarazo y la disminución del riesgo de trastornos del  espectro autista (TEA). En un estudio de cohortes se evaluó esta posible relación, y la prevalencia del trastorno fue 0,26% en el grupo que usó multivitamínico (con o sin hierro y/o ácido fólico)  versus 0,48% en el que no los utilizó.(6)  Un estudio de casos y controles publicado este año valoró la aparición de este trastorno y el uso de ácido fólico y un suplemento multivitamínico (conteniendo vitamina A,B,C y D). La exposición materna al ácido fólico y/o multivitamínicos tanto antes del embarazo como durante el embarazo se asoció significativamente a menor probabilidad de TEA (RR 0.39; IC95%  0.30 a 0.50; p < .001 y RR, 0.27; IC95% 0.22 a 0.33; p < .001, respectivamente)(7). Otro trabajo observacional publicado este año evidenció que la asociación podría estar vinculada con la dosis, dado que el consumo (referido por las madres mediante una encuesta) de suplementos 3 a 5 veces por semana (definido en el estudio como consumo moderado) se asoció con disminución del riesgo, pero usos ≤2 o mayor a 5 veces por semana se asoció con aumento del riesgo. Así mismo se estableció un correlato similar con las concentraciones de folato y vitamina B12.(8) Estos hallazgos, si bien prometedores, deben confirmarse con estudios clìnicos experimentales, que aporten evidencia más contundente, como son los ensayos clínicos controlados, a través de los cuales se pueden establecer asociaciones más fuertes y determinantes entre una intervención y un determinado efecto; utilizando controles validados para determinar su potencial beneficio y eliminando posibles sesgos y factores confundentes para la interpretación de los resultados.

Las CDF son formulaciones únicas, que pueden comercializarse en diferentes formas farmacéuticas (cápsula, comprimido, gotas, etc.) que contienen dos o más principios activos. El beneficio potencial es la conveniencia a la hora de la administración y la potenciación o sinergia de efectos beneficiosos, es decir lo que ocurre cuando el beneficio de la combinación supera el que se logra por cada principio activo por separado. Incluso muchas veces pueden utilizarse dosis más bajas de cada uno de los mismos. Entre las desventajas se destacan el aumento de riesgo de efectos adversos e interacciones (sobre todo en personas que tengan otras comorbilidades),  la imposibilidad de titular las dosis de cada principio activo por separado y las potenciales interferencias entre los diferentes principios activos en la absorción y metabolización. En este caso, importan sobre todo las interacciones que pudiesen existir sobre el hierro y ácido fólico.  La OMS en su listado de medicamentos esenciales contiene como únicas combinaciones a hierro y ácido fólico, algunos antiparkinsonianos, algunos antiasmáticos, algunos anticonceptivos orales y la combinación de algunos antirretrovirales o antivirales  y antimicrobianos. (9)

Los diferentes organismos y sociedades científicas internacionales han establecido sus recomendaciones  sobre el control del embarazo en cuanto al uso de otras vitaminas y nutrientes durante el embarazo  La OMS (10) recomienda el uso de vitamina A como  método  de prevenir la ceguera solo en embarazadas de zonas donde el déficit de vitamina A sea un problema (es decir poblaciones con 5 o más % de embarazadas con antecedentes de ceguera nocturna en su embarazo más reciente con un recién nacido en los 3-5 años previos, o en poblaciones con más de 20% de las embarazadas con un nivel de retinol en suero menor a 0,70 micromol por litro) Para la vitamina A es conocido su riesgo teratogénico, que si bien se ve a altas dosis es fundamental respetar las dosis máximas recomendadas. Se recomienda evitar dosis superiores a 2500 UI/día. (11) Según la OMS, en caso de suplementación por déficit, la dosis recomendada es 10000 UI/día y no se debe superar  los valores de 25000 UI/día. (10) Dentro de los demás nutrientes que menciona las recomendaciones de la OMS, señala el uso de zinc sólo en casos de estudios de investigación y no recomienda la suplementación con vitamina B6, C, D ni E. (10) (Tabla 2)

Tabla 2. Recomendaciones OMS sobre suplementación en el embarazo