Modificaciones en ficha técnica de las combinaciones a dosis fijas de corticoides inhalados y broncodilatadores de acción prolongada utilizados en el asma.
Br.
Agustina De Santis, Dra. Florencia Galarraga, Dra. Viviana Domínguez
La
seguridad de la combinación de corticoides inhalados (ICS) y
broncodilatadores de acción prolongada (LABA) en el tratamiento del
asma ha sido un tema controversial en las últimas dos décadas. Esto
se debe principalmente a la evidencia disponible acerca de la
potencial asociación del uso de LABA y el aumento de riesgo de
exacerbaciones, hospitalizaciones y muerte por asma.
En
1996 luego del aumento del número de reportes espontáneos de
broncoespasmo paradojal y episodios de muerte relacionada al asma
asociado al uso de LABA, la compañía GlaxoSmithKline’s llevó
adelante un ensayo clínico con el objetivo de evaluar el potencial
riesgo de salmeterol asociado al tratamiento habitual en pacientes
con asma.1-2
El
estudio SMART3 correspondió a un ensayo clínico fase IV,
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el cual se
incluyeron 26.355 pacientes con asma no controlada que fueron
aleatorizados a recibir salmeterol o placebo por 28 semanas.
Debido
a que el tratamiento con salmeterol se asoció a un aumento en el
riesgo de muerte por asma (RR 4.33 IC 95% (1.24-15.21)), este estudio
se interrumpió en el año 2002. Este riesgo fue mayor en el subgrupo
de pacientes asmáticos afroamericanos. Es de importancia destacar
que menos de la mitad de los pacientes se encontraban bajo
tratamiento con ICS. Estos resultados dieron el puntapié para que la
Food and Drug Administration (FDA) en 2003 incluyera en la ficha
técnica de todos los medicamentos que contengan LABA, incluyendo a
las asociaciones con ICS, una advertencia de potenciales riesgos
graves o vitales (Black Box Warning en inglés).
En
2010 la FDA solicita a las compañías encargadas de la producción
de medicamentos con combinaciones a dosis fija (CDF) de ICS/LABA
(GlaxoSmithKline´s, Merck y AstraZeneca) generar evidencia que
sustente la eficacia y seguridad de la utilización de dichas
asociaciones versus la indicación de ICS en monoterapia. Los 4
estudios de 26 semanas de duración reportados presentaron como
variable primaria de seguridad a los eventos serios vinculados al
asma (hospitalizaciones, intubación orotraqueal y muerte). La
eficacia se evaluó mediante el número de exacerbaciones asmáticas.
Tras
el análisis de los datos, la FDA concluye que no se evidenció un
aumento del riesgo de eventos adversos relacionados con asma con la
asociación ICS/LABA en relación con el tratamiento con ICS en
monoterapia (HR 1.10 IC 95% 0.85,1.44).4-5 En cuanto a los resultados
de eficacia, se observó una disminución en el número de
exacerbaciones con el uso de la asociación ICS/LABA. 4 (Tablas 1 y
2).
Tabla
1. Resultados del metaanálisis
de eventos graves relacionados con el asma en pacientes asmáticos
mayores de 12 años.
Fuente:
Alerta FDA, 12 de Diciembre de 2017. CEI: corticoides inhalados (de
sus siglas en español). BAAP: broncodilatadores de acción
prolongada (de sus siglas en español)
Tabla
2. Resultados de eficacia.
Fuente:
Alerta FDA, 12 de Diciembre de 2017
Luego
de este análisis en diciembre de 2017, la FDA retira dicha
advertencia de todos los medicamentos que contengan la asociación
LABA/ICS. No obstante, aquellos que contienen únicamente LABA la
siguen manteniendo. Si bien este aspecto regulatorio seguramente no
modifique nuestra conducta terapéutica, permite aumentar el
conocimiento sobre el balance riesgo/beneficio de los medicamentos en
el mercado.
Por
último, se recuerda que la guía GINA 2018 6 para el manejo y
prevención del asma mantiene a las asociaciones LABA/ICS a dosis
bajas como medicamentos de primera elección en el tanto en el
escalón 3 del tratamiento como en el escalón 4 a dosis
intermedias/altas.
Bibliografía.
-
Misleading
data analyses in salmeterol (SMART) study. The Lancet.
2005:366;1261-1262. Disponible en:
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673605675186/fulltext
-
ell
A, Mclvor A. The SMART study. Can Fam Physician. 2007; 53(4):
687–688. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1952599/
-
Nelson
H, Weiss S, Bleecker E. The Salmeterol Multicenter Asthma Research
Trial. CHEST 2006;129:15–26.
-
Alerta
FDA. 12 de Diciembre de 2017. FDA review finds no significant
increase in risk of serious asthma outcomes with long-acting beta
agonists (LABAs) used in combination with inhaled corticosteroids
(ICS). Disponible en:
https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm589587.htm
-
Stempel
D, Raphiou I, Kral K. Serious Asthma Events with Fluticasone plus
Salmeterol versus Fluticasone Alone. N engl J med
2016;374:1822-1830.
-
2018
Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. disponible en:
http://ginasthma.org/2018-pocket-guide-for-asthma-management-and-prevention/
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