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Telaprevir y boceprevir: nuevos medicamentos aprobados para el tratamiento de la hepatitis C
Dra. Maynés López
La
infección por el virus de la hepatits C (VHC) evoluciona a la
cronicidad en el 80% de los casos y es causa de hepatopatía crónica,
cirrosis y hepatocarcinoma. Constituye la indicación de trasplante
hepático en adultos más frecuente a nivel mundial.
El
tratamiento estándar ha sido el uso de interferón pegilado y
rivabirina durante 48 semanas para los genotipos 1,4,5 y 6 o durante
24 semanas para los genotipos 2 y 3, obteniéndose respuestas
virológicas de 40-50 % en pacientes con genotipo 1 y mayores al 80 %
en las infecciones por los genotipos 2 y 3. En nuestro país este
tratamiento se encuentra dentro de la cobertura del Fondo Nacional de
Recursos.
En
2011 fueron aprobados dos inhibidores de la NS3/4A proteasa del VHC
que inhiben la replicación viral: boceprevir y telaprevir.
Las
indicaciones aprobadas por las agencias reguladoras EMA y FDA son:
en combinación con interferón alfa pegilado y ribavirina,
pacientes adultos con hepatitis C crónica (genotipo 1) con
enfermedad hepática compensada que no han recibido tratamiento
previo o en los que ha fracasado el tratamiento previo.
De
sus propiedades farmacocinéticas se destaca: ambos se absorben bien
vía oral al administrarse junto con alimentos, se unen a proteínas
plasmáticas aproximadamente 75%, se metabolizan a nivel hepático en
parte mediante metabolismo oxidativo a través de CYP 3A4,
especialmente telaprevir. Se contraindica el uso de telaprevir con
medicamentos
que son altamente dependientes del CYP3A para su eliminación y que,
en concentraciones plasmáticas altas, se asocian a reacciones
adversas graves (ergotamina, estatinas, amiodarona, por ejemplo) así
como su uso con inductores enzimáticos potentes de la CYP 3A4 como
rifampicina, carbamacepina, fenobarbital.
Los
datos de eficacia de ambos medicamentos están basados en una serie
de ensayos clínicos en fase III en los que se evalúan diferentes
tipos de pacientes en función de haber recibido o no tratamiento
previo.
Se
hará referencia a los resultados de telaprevir, ya que actualmente
es el único disponible en nuestro medio.
El
ensayo clínico ADVANCE incluyó 1088 pacientes con infección por
VHC genotipo 1 que no habían recibido tratamiento previamente. Los
pacientes fueron asignados a tres grupos: telaprevir más interferón
pegilado y ribavirina durante 12 semanas seguido de interferón
pegilado más ribavirina por 12 semanas si el ARN viral era
indetectable a las semanas 4 y 12 o durante 36 semanas; telaprevir
más interferón pegilado y ribavirina por 8 semanas seguido de de
interferón pegilado y ribavirina durante 12 o 36 semanas según ARN
viral o interferón pegilado y ribavirina más placebo. El end point
primario fue la proporción de pacientes con ARN viral indetectable
luego de 24 semanas de finalizado el tratamiento asignado: respuesta
virológica sostenida. La proporción de pacientes que presentó
respuesta virológica sostenida fue significativamente mayor en los
grupos que recibieron telaprevir (75 % grupo 12 semanas, 69 % grupo
8 semanas vs 44%, p < 0,001). Además la
mayoría de los pacientes que fueron tratados con telaprevir tuvieron
ARN-VHC indetectable en las semanas 4 y 12, y recibieron sólo 24
semanas de tratamiento total.
En
relación a la seguridad, 10 % de los pacientes tratados con
telaprevir discontinuaron el tratamiento por efectos adversos;
gastrointestinales, anemia, y rash cutáneo fueron los reportados con
mayor frecuencia. El rash cutáneo se observó
en
aproximadamente 5 % de los pacientes y se reportó un caso de
síndrome de Stevens Johnson luego de 11 semanas de tratamiento.
El
ensayo clínico REALIZE evaluó telaprevir asociado a interferón
pegilado más ribavirina en 663 pacientes con infección por VHC
genotipo 1 con mala respuesta al tratamiento previo. En pacientes no
respondedores, telaprevir combinado aumentó la proporción de
respuesta virológica sostenida del 5% a un rango de 29 a 33%
p<0,001, la proporción de pacientes con respuestas virológicas
sostenidas fue mayor en pacientes con respuestas parciales previas.
No
hay estudios que hayan comparado boceprevir y telaprevir por lo que
la comparación sólo puede ser indirecta. Con los datos
disponibles, la eficacia, el perfil de seguridad y la conveniencia
es similar.
En
suma: la proporción de pacientes con respuestas virológicas
sostenidas ha mejorado significativamente con la adición de
telaprevir o boceprevir al tratamiento estándar con interferón
pegilado y ribavirina y están incluídos en recomendaciones
internacionales con un nivel de evidencia 1 A.
Como
con todo medicamento nuevo se destaca la importancia de vigilar su
seguridad. Raramente se identifican casos graves de reacciones
adversas cutáneas en los ensayos clínicos previo a la
comercialización de los medicamentos, por lo que la elevada
frecuencia de casos de exantema grave asociados a telaprevir, hace
imprescindible informar a los pacientes sobre su riesgo y la
importancia de la consulta precoz ante lesiones cutáneas durante el
tratamiento. A propósito de este hecho, en febrero de 2013, fue
emitida una alerta de seguridad por el laboratorio que comercializa
telaprevir (IncivekTM)y la agencia canadiense.
Bibiografía:
-
Fondo
Nacional de Recursos (FNR): “TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE LA
HEPATITIS C CON INTERFERON PEGYLADO MÁS RIBAVIRINA”. Montevideo,
Uruguay – Fondo Nacional de Recursos, Montevideo. Año 2005.
Revisión 2012.
- Jacobson
et al. Telaprevir for Previously Untreated Chronic Hepatitis C Virus
Infection. N Engl J Med 2011;364:2405-16.
(ADVANCE).
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